Paso 1: Información general

1. Acerca de la inscripción

Fecha de de inscripción* Interesado en el ciclo escolar* Semestre a cursar*

2. Datos generales del aspirante

Nombre completo* Sexo* Fecha de nacimiento* CURP*

Fotografía del aspirante*

De frente, buena iluminación.

Subir archivo ¿Cuentas con alguna capacidad diferente?* SiNo Zona de procedencia (Lugar donde habitas) RuralUrbanoUrbano marginado

3. Datos de contacto

Teléfono celular del alumno* Teléfono de casa Correo electrónico*

4. Domicilio

Lugar donde resides actualmente.

Calle y número exterior* Número interior Código postal* Municipio* Colonia* Ciudad* Estado* País*

5. Lugar de nacimiento

Ciudad* Estado*

6. Escuela de procedencia

Nombre de la escuela* Dirección de la escuela Lugar (Ciudad o País) ¿Qué promedio obtuviste?*

La escuela de procedencia es:* PrivadaPública

Paso 2: Datos familiares

1.Tutor principal*

EL tutor principal será considerado como prioridad.

Nombre completo del tutor principal* Ocupación* RFC* Empresa donde labora* Teléfono celular del tutor principal* Teléfono de casa del tutor principal* Correo electrónico* Domicilio (Calle, Número y Colonia)* Código postal* Municipio*

2.Tutor secundario

Nombre completo del tutor secundario Ocupación RFC Empresa donde labora Teléfono celular del tutor secundario Teléfono de casa del tutor secundario Correo electrónico Domicilio (Calle, Número y Colonia) Código postal Municipio

Paso 3: Historial clínico

1.Antecedentes médicos ¿Cuentas con alguna alergia?* SiNo Seleccionaste la opción SI. Especifica ¿cuál? ¿Cuál es tu tipo de sangre?* ¿Cuentas con algún padecimiento o enfermedad crónica?* SiNo Seleccionaste la opción SI. Especifica ¿cuál? ¿Algún familiar ha padecido alguna enfermedad de las que a continuación se menciona?* HipertensiónCáncerAsmaAlergiasDiabetesEpilepsiaCardiopatíaObesidadInfecto contagiosas ¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?* HepatitisRubeolaEscarlatinaVaricelaPaperasOtra Seleccionaste la opción Otra. Especifica ¿cuál? Actualmente ¿Padece alguna enfermedad?* SiNo Seleccionaste la opción Sí. Especifica ¿cuál y qué tipo de tratamiento recibe?

Nombre del médico tratante Teléfono del médico

Copia del diagnóstico clínico (opcional) Subir archivo ¿Es alérgico a algún medicamento?* SiNo Seleccionaste la opción SI. Especifica ¿cuál? ¿Estás vacunado contra COVID-19?* SiNo

Seleccionaste la opción Si. Especifica biológico* Última fecha de aplicación

En caso de ser necesario por algún malestar durante su estancia en la institución ¿Se le puede proporcionar algún medicamento?* SiNo

2. Contacto de emergencia

En caso de emergencia ¿Con quién nos debemos comunicar?

Nombre completo* Teléfono celular* Teléfono fijo* Domicilio*

He leído y acepto el Aviso de Privacidad

Formulario de inscripción

Step 1: Información general

Step 2: Datos familiares

Step 3: Historial clínico

Paso 1: Información general

Paso 2: Datos familiares

Paso 3: Historial clínico